Registration
Login
Home
About Us
FAQ
Contact
Pendaftaran
Mohon untuk dapat mengisi data di bawah ini secara lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Passport Anda. Data yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya.
Nama Lengkap *
Kode Kit *
Email *
Telp
Tanggal Lahir
Kebangsaan
Jenis Kelamin
Laki-laki
Wanita
Pilihan Bahasa Untuk Hasil
Indonesian
English
Alamat
Guarantee for participants age less than 18 years
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya, sesuai dengan data yang disebutkan di atas, MEMBERIKAN PERSETUJUAN SAYA bertindak sebagai orang tua atau wali dari
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Hubungan
Jenis Kelamin
Laki-laki
Wanita
Saya setuju dengan
Ketentuan Penggunaan
dan saya menyatakan bahwa saya telah membaca informasi yang diperlukan.
Submit
Menu
Product
About Us
FAQ
Contact
PT. INDO MEDIZEN SEHAT
Plaza Mutiara 15th Floor
Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung
Mega Kuningan, Jakarta 12950
Phone
: +62 21 5092 7373
Operational Hours:
Monday - Friday
08.00 - 17.00 WIB
Home
About Us
FAQ
Contact
